Dikkat süresi kısa, dikkati çabuk dağılan, fiziksel ve sözel olarak aşırı hareketli, cevaplarında aceleci olan çocuklar 1940’lardan beri psikolog ve psikiyatristlerin inceleme alanı olmuş.
İlk tanımlama 1902 yılında İngiltere’de yayınlanan makaleden sonra gerçekleşmiştir. DEHB üzerine vaka sayısı oldukça fazla ve araştırma sayısı da buna oranla çok fazla.
Araba metaforu
Hiperaktif-dürtüsel çocukları anlayabilmek için hayalimizde yeni, parlak, fiyakalı bir araba canlandıralım. Bu arabanın şoförü, arabayı gaza basarak yokuştan aşağı sürüyor, virajları tekerlekleri gıcırdatarak alıyor ve son sürat yoluna devam ediyor. Derken şoför arabayı durdurmak istiyor ama durduramıyor, ya da hızını kesmek istiyor ama yavaşlatamıyor. Bu arabanın herşeyi var ama frenleri yok. Araba her an yoldan çıkabilir, hatta bir yerlere çarpıp parçalanabilir.
İşte DEHB çocukların durumu: Güzel bir spor araba, iyi bir motoru var ama arabanın frenleri yok. Dürtüsellik kişinin tüm güzel özelliklerini yok eden bir özelliktir.
Her çocuk hareketli olur, hatta bazıları doğuştan enerjiktir ama bir derecede onu durdurabilir. Riskli durumlara girmez. Ancak aşırı hareketli çocukta doz-sınır problemi vardır. DEHB’nda hiperaktif grupta bir zararımız bir problemimiz yok. Aslına bakarsak en iyi yönetilebilen alanıdır. Dikkat eksikliği ve dürtüsellik grubu kişini hayatını sıkıntıya sokar ve hayatında götürüleri çok fazla olur.
Sınıflama Sistemi
Bileşik görünüm: Hem A1 (dikkatsizlik), hem de A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütleri karşılanmıştır. Klinikte en sık gördüğümüz genellikle bileşik tip bozukluk olmaktadır.
Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm
Aşırı hareketliliğin/dürtüselliğin baskın olduğu görünüm
Dikkat Eksikliği;
Öğrenmenin şartları, zihinsel yeti ve dikkatin kaliteli bir şekilde sürdürülmesidir. Yani dikkat öğrenebilmemiz için olmazsa olmaz bir alandır. Dikkat eksikliği ise çabuk sıkılmak demektir. DE tablosunda, bazı özel alanlarda sıkılmama aşırı odaklanma diyebiliriz. Bu özel alanlar, haz ve ilgi duydukları noktalardır ve çok iyi odaklanabilirler. Örneğin çocuk bilgisayar oyunlarına ya da puzzle parçalarına dikkatini çok iyi verebilir. O yüzden genel anlamda sınıflandırma yapmadan, vaka odaklı çalışmak her zaman daha verimli olacaktır.
Sadece DE’nin olduğu grupta; bazen aşırı hareketli olmayan hatta durgun diyebileceğimiz bazı çocuklar da bu tanıma girer.
Nedeni
DEHB biyolojik kökenli bir problemdir. (%80’in üzerinde) Temelde çevresel nedenlerle oluşmaz. Yine de yatkınlık anlamında veya sınırlılık düzeyinde genetik, bireylere özgü temelleri vardır. Ancak çevre hastalığın seyrini değiştirebiliyor, tabloyu kötüleştirebiliyor ya da tam tersi iyileştirebiliyor. Özellikle çocukların aile içi dinamiklerinin olgunlaşması ya da gelişmemiş olması DEHB için önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır. Yürütücü işlev fonksiyonlardaki bozukluklara bağlı oluşur. Ancak biliyoruz ki bu işlev; yaşla, toplumsal etkiler altında ve eğitimle en fazla gelişen zihinsel işlevlerdir.
Bu çocuklar kronolojik yaşa uygun dikkat süresinde ve kurallara dayalı davranışta belirtiler gösterirler. Yürütücü işlev fonksiyonları birbirleriyle ardışık hareketleri sağlıklı yapmamızı sağlar. Organizasyon, planlama, zamanı yürütebilme, öncelikleri belirleme, unutmama, kendimizi frenleyebilme gibi.
Bozulan noktalardan biri de planlama ve organizasyondaki sorunlardır.
- Planlamayla ilgili ciddi sorun yaşarlar.
- Planlamayı yaparken zamanı yönetemezler, zamanı ayarlayamazlar.
- Günlük hayatta unutma durumları yaşarlar. Örnek: Sifonu çekmeme olayı… Çocukta unutma var, planlama yok. Çünkü o sırada aklında başka şeyler var.
- Organizasyon eksikliğinden ötürü öncelikleri belirleyemezler.
Çocuğun işitsel dikkati iyi değilse, annenin söylediği komut hedefe gitmeyecektir. Yani çocuk söylenen eylemi yapmayacaktır. Anne tekrar tekrar söyler ve sinirlenebilir. Ancak verilen komutlara karşı ilgisizlik işitsel dikkati sorunlu olmasından kaynaklanır. Çünkü zihninde başka bir şeyler (uzmanlar Day Dreams olarak adlandırıyor). İşte sizin verdiğiniz bu komut o an çocuğa ulaşmıyor.
Dikkat eksikliği bir göz bozukluğu gibidir. Neden göremiyorsun diye kimseye kızamıyorsak, neden dikkat etmiyorsun diye de çocuğa kızamayız.
Dikkat eksikliği sadece akademik sorun yaratmaz aslında. Aslında en önemli ve en kalıcı sorunlar aile ilişkilerinde, günlük yaşamında ortaya çıkar. Anne baba-çocuk arasında sürekli krizler çıkar. Anne babalar çocuklarının sorununu göremediklerinden niçin dikkatlerini veremediklerini anlayamazlar ve sürekli dikkatlerini vermelerini söylerler. Çocuklar da bu uyarıya karşı sinirlenirler ve dikkatleri daha da dağılmış olur. Ne kadar çaba sarf ettiğini göremeyen ve anlayamayan büyüklerine karşı öfkelenirler ve çileden çıkarlar.
Ebeveynler kriz anında fark etmeden duygusal ihmal veya duygusal istismar durumlarına yol açabilmektedir.
DEHB olan çocukların eğer özgüvenlerine yerinde müdahale edilmemişse toparlaması çok zor olabiliyor. Bu çocuklar arkadaşları tarafından dışlanabilirler, alay konusu olabilirler ve “yaramaz damgası” yiyebilirler. Bu da çocukların kendilerini “kötü” olarak görmelerine, özsaygı ve güvenlerini yitirmelerine neden olur.
Örneğin dağınıklık hadiseleri çocuğa göre değişen bir durumdur. Var olan oda dağınıklığında ebeveyn çocuğa yardımcı olabilir. Hiç uyarı vermeden, eleştirmeden, suçlamadan nasıl düzelteceğini önden göstermek ve doğru olanı beraber yapmak gerekir.
Erken teşhis önemli
Aileler bu tür problemlerde genellikle kendileri çözüm üretmeye çalışıyorlar. Kabaca baktığınızda problem olarak görmediğinizde; dışarıdan ders çalışamayan, tembel, kafası çalışmayan, dersleri sevmeyen, hareketli ve yaramaz gözükürler. Aileler yeterince disiplinli olmadığını düşünüp daha fazla baskı yapabilir, cezaları artırabilir. Tüm bu çözümler çocuktaki sıkıntıyı artırdığından dolayı erken teşhis önemli hale gelmektedir. Özellikle ailenin yapılanması için riski grupların belirlenmesi önemlidir. Genellikle klinikte 7 yaş üzerinde tanı konulur elbet ancak daha küçük yaş gruplarında da belirtiler görülebilmektedir. Bebeklik çağında aşırı huysuz; meme emerken huysuzlanan, çok fazla hava yuttuğundan dolayı gaz sorunun yüksek olması olarak kendini gösterebilir. Geceleri sıklıkla uykudan uyanma, motor gelişimin erken oluşması, öfke nöbetleri, sıklıkla ağlamalar vs. görülebilir.
DE olan çocukların zekası normaldir, ancak dikkatleri yetersiz olduğundan okulda öğrenme sorunlarıyla karşılaşırlar. Ülkemizde genellikle, hiperaktif çocuklara “çok zeki, o yüzden yerinde duramıyor” olarak bakılır ve gerçekte bir sorunu olduğu düşünülmezdi. Ancak okula başlayıp, öğrenmeyle ilgili bazı sorunları ortaya çıkınca, ebeveynler çocukları için kaygılanmaya başlarlardı.
Tanısı ve Belirtileri
3 temel alanda (Dikkat/konsantrasyon, hiperaktivite, dürtüsellik) klinik özellikleri varsa, baskınsa ve çocuğun işlevselliğini etkiliyorsa, özellikle sosyal adaptasyon yönünü önemli ölçüde bozuyorsa, akademik alanda performansını etkiliyorsa, ilişki kurma ve sürdürmede zorluk yaşıyorsa DEHB’nun habercisi olabilir. Bozukluklar mutlaka kendini okul ve ev ortamında beraber göstermelidir.
Dikkat Eksikliği Alanındaki Belirtileri;
Dikkat yürütücü, bilişsel bir fonksiyondur. Bu fonksiyonları etkileyen durumlar;
- Dikkatini odaklamada ve sürdürmede zorluk
- Dikkatsizliğe bağlı hatalar yapmak
- Sıklıkla dinlemiyormuş gibi gözükmek
- Görevleri organize etmede zorlanma
- Sıklıkla talimatlara uymada zorlanma
- Öğrenmede zorluk (Bilgiyi depolamada ve geri çağırmada zorluk yaşarlar. Çünkü bunun için dikkat gereklidir.)
- Bilgiyi süzmek konusunda eksiklik (Etraftaki her bir uyarana ilgi gösterirler. Böylece gerekli gereksiz tüm bilgiler hatırlanır.)
- Başka bir uyaranla dikkatinin çabuk dağılması; “Kendimi sanki televizyon izlerken her an biri kanalları değiştiriyormuş gibi hissediyorum. Tam derse ilgimi veriyorum, peş peşe düşünceler aklıma geliyor.” Aslında sınıfta çocuğu düşünceler, görüntüler ve sesler alıkoyar ve dikkati sürekli dağılır.
- Okulda her gün bir şeyini unutma ya da kaybetme (Okul çağı çocuklarının öyküsünde okulda kalem, defter, çanta, hırka unutma gibi durumlar görülür. Çünkü çocuk eve dönerken kendine ait olan sınırları bilişsel olarak çizmekte sorun yaşarlar. Ya da evde eşyalarını koyduğu yerleri unutabilirler.)
- Uzun süreli zihni çaba gerektiren görevlerden kaçınmak, ödev verildiğinde tamamlamakta zorlanma (Çünkü odaklanamazlar. Yetişkinlerde de görüşmeyi uzun süre sürdürmekte zorluk çektikleri görülür. Çünkü etraftaki diğer uyaranlar çelinebilirliği artırdığı için uzun süre konuşmak neredeyse imkansızdır.)
Hiperaktivite Alanındaki Belirtiler;
Aileler hiperaktiviteyi “sanki çocuğa motor takmış gibi” olarak ifade ederler. Bu durum evde olduğu gibi okulda da böyledir. Öğretmenden bir gözlem raporu istesek tipik notları olacaktır. Mesela “derslerde sürekli ayağa kalkıp geziyor, başka sıralara geçiyor, arkadaşlarını rahatsız ediyor, sınıftan çıkmaya çalışıyor” gibi ifadeler. Bu durumda çocuğun sadece dikkatsizlikle ilişkili fonksiyonları bozulmamıştır. Aynı zamanda çocuğun motor fonksiyonlarını denetlemekle ilgili de bir problemi vardır. Hiperaktif çocuklar genellikle sakar olarak olarak görülür. Özellikle bu çocuklarla gözlem yaptığımızda sürekli bir yerde oturmada yerinden kalkmasalar bile devamlı hareketlilik hali vardır.
Hareketlilik en çok hangi ortamlarda artıyor?
Günlük yaşamda; Sofradayken, televizyon seyrederken, lokanta ve sinemada, yatma zamanında, arabada iken, giyinirken, banyoda yıkanırken, evde misafir varken, misafirlikteyken, alışveriş dükkanlarında, evde bir iş verildiğinde, anne telefondayken, kendi başına oynarken, başkaları ile oynarken
- Yerinde olamamak, kıpır kıpır olma hali
- Sıklıkla sırayı terk etmek
- Aşırı düzeyde ve uygunsuz bir şekilde koşmak veya tırmanmak
- Sessiz oynamada zorlanma
- Sürekli hareket halinde olma
- Aşırı düzeyde konuşma
Dürtüsellik Alanındaki Belirtiler;
Genellikle çocuk düşünmeden hareket eder. Arabalara dikkat etmeden topun arkasından caddeye koşar, oda içinde koştururken saksıya çarpar, sınıfta öğretmen yönerge verirken sonuna kadar dinleyemez ve soru bitmeden cevap vermeye kalkışır (böylelikle sıkça anlamadan cevap vererek hata yapar). Çocukları disipline etmek zordur, çünkü söyleneni dinlemedikleri için kendilerinden isteneni de bilemezler. Yani çocuk düşünceye fırsat vermeden davranıma geçiş yapar. Genellikle arkadaş ilişkileri olumsuz etkilenir ve uyum sağlayamaz.
Tüm bu yetersizlikler çocuğun elinde olmayan nedenlerden kaynaklanır. Çocuğa “dikkat et” “iyi düşün” gibi sürekli yönerge vermenin yararı olmaz.
- Sıklıkla daha soru bitmeden cevaplamak için atlama
- Kendine sıra gelmesini beklemekte zorlanma
- Sıklıkla başkalarını rahatsız etme
Dürtüsellik alanında zafiyet yaşayan çocuklar kriminal olabilir, akabinde de adli problemler yaşayabilirler.
Ayırıcı Tanılar
DEB, hiperaktivite ve dürtüselliğin olmadığı alan çok fazla gözden kaçabiliyor. Çocuk sorumsuz olarak nitelendirilebiliyor. Peki Sorumsuzluk ve dikkat eksikliğini nasıl ayırabiliriz? Çok ilgisiz başı boş bırakılmış bir aile ortamında sorumsuzluk oluşabilir. Bir çocuğa bir şey öğretemiyorsak, alışkanlık haline getiremiyorsak ve özellikle komut almada sorunu olan, yaşına göre öğrenmede sorun yaşayan çocuklarda DE şüphesi düşünülebilir. Bu asla bir sorumsuzluk değildir.
Bazen karşımızda oturan çocuğun devamlı hareketliliği bize kaygılı bir kişi izlenimini verebilir. Ancak kaygılı insanlar ortama yönelik- stresli durumlarda yerinde oturamazlar, bacaklarını devamlı hareket ettirirler ve kıpır kıpırdırlar. Ellerini kollarını oynatmadan duramazlar. DEHB olan kişiler hem kaygıyı tarif etmezler hem de afektif olarak kaygılı görünmezler. Ama anksiyeteli olan bireyin yüz ifadesinden, ses tonundan onların ne kadar kaygılı olduğunu kavrayabiliriz.
Sıra beklemekte zorlananan, konuşurken arkadaşlarının sözlerini kesen davranış gruplarını narsistik KB olan çocuklarda da görebiliriz. Farkı; narsistler sıra beklemek gibi bir zorunluluğunun olmadığını düşünürler.
DEHB’na çok sık görülen komorbid durum; Depresyon
Tanı Nasıl Konulur?
- Klinik görüşmede şikayet öyküsü, ruhsal ve gelişimsel öykü, aile öyküsü ve çocuğun gözlenmesi ile beraber tanı ölçütlerini değerlendiririz.
- Özellikle aile dinamikleri hakkında öykü almak önemlidir. Evde uzun süreli olarak babanın (otoriter figürün) olmayışı, erken dönemde babasını kaybeden çocuklarda DEHB belirtilerini gösterebiliyor. Evdeki geniş aile yapılanması ile sınırlar belirsiz bir hale gelebilir, böylelikle çocukta DEHB belirtileri daha sık görülebilmektedir.
Örneğin büyükanne büyükbaba ile beraber yaşayan bir çocuğun durumu. Baba çocuğuna sınır koymakla ilgili fonksiyonlarını yerine getirirken babanın sınır koyma fonksiyonunu sabote eden bir dede vardır.
- Aileden alınan bilgi, çocuğun kendisiyle yaptığımız görüşmede elde ettiğimiz veriler DEHB olarak düşündürse de, net olarak tanıya ulaşmada yetmeyebilir. Bunun için çocuk için gözlem raporu ya da (Conners Ebeveyn ve Öğretmen Değerlendirme Ölçeği) isteyebiliyoruz. Gözlem raporu isterken, öğretmenin gözleminin ne kadar doğru olduğunu da saptamalıyız. DEHB olduğuna dair emin oluncaya kadar bilgi toplamak ve mutlaka bir çocuk psikiyatristine yönlendirmek önemlidir.
- Son yıllarda kullanımı çok yaygınlaşan bir test mevcuttur; MOXO sürekli performans testi, DEHB ile ilgili belirtilerin tanısını koymak amacıyla tasarlanmıştır.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) tanısına ve tedavi yönetimine yaklaşım gelişimsel, kognitif ve davranışsal eksenlerle olmaktadır. MOXO d-CPT bu üç eksen için de kapsamlı ve ölçülebilir sonuçlar vermektedir. MOXO d-CPT dikkat profiline yönelik ayrıntılı sonuçları içerir. Temel rapor grafikler halinde verilir ve bu grafiklerin yorumu da otomatik olarak test biter bitmez sunulur. Gerekli hallerde test uygulayıcısı, test sırasındaki gözlemlerini ve testten çıkan sonucun özetini ve önerilerini otomatik rapora ekleyebilir.
MOXO Analitik sistem DEHB tanısına yardımcı bir test olmak dışında, kişinin kendine ait, DEHB nun geniş ve değişken spektrumu içindeki özelliklerini de belirler ve bu bilgi günlük hayatı düzenlemede önemli ipuçları sağlar.
MOXO d-CPT, DÖRT PARAMETRE
1. DİKKAT
Dikkat, kişinin ortamda verilen görev uyaranı bulma, değerlendirme ve doğru şekilde yanıt verme becerisini gösterir. Bu alanda problem olduğunda kişi göreve odaklanamaz ve kopar. Başlıca şikayetler, öğretmenin söylediklerini takip etmekte ya da kompleks talimatları anlamakta zorluk olabilir.
2. ZAMANLAMA
Zamanlama, görev için ayrılan süre içinde doğru cevap vermektir. Zamanlama becerisi bozuk olan bireylerin, kendilerine verilen görev uyaranı bulup, değerlendirip cevap oluşturmasında sorun yoktur, ancak tüm bu süreçleri istenen süre zarfında tamamlayamazlar. Zamanlama problemi olanlar, dikkat problemi çeken kişilere benzer yakınmalar ve klinik belirtiler gösterirler. Sorunu doğru tespit etmek tedavi sürecini etkiler.
3. DÜRTÜSELLİK
Mevcut uyarıyı tam olarak değerlendirmeden, “yasaklı uyarıya” yanıt verme durumudur. Bir başka deyişle uygunsuz cevabı bastıramamaktır. Dürtüsel davranışları olan bireyler, durumu ve davranışlarının olası sonuçlarını değerlendirmeden hareket edebilirler. Bu durum toplumsal yaşamda hem kendileri hem de çevresindekiler için problem olabilir.
4. HİPERAKTİVİTE
Hiperaktivite motor cevabın düzenlenmesindeki zorluğu ifade eder. Cevaplar verimsiz bir şekilde gelişir, gereksiz ve istenmeyen eylemlerden kaçınmakta zorluk çekerler (devamlı hareket ve konuşma gibi). Hiperaktif davranışlar doğru olmayan, istenmeyen yanıtlardır. Hiperaktif bireyler bu davranışların sonuçları hakkında farkındalığı olsa da, önlemekte güçlük çekerler.
Ayrıca MOXO d-CPT eklenen çeldiricilere göre ayrılmış eşit süreli sekiz bölümden oluşmaktadır. İlk bölüm ve son bölüm olan sekizinci bölümde çeldirici bulunmaz. Sırayla görsel, sesli ve kombine (hem görsel hem sesli çeldirici birlikteliği) çeldiriciler eklenir.
Yaygınlık
Çocukluk çağında en sık görülen bozukluktur. Özellikle okul öncesi çocuklarda %10’un üzerinde yaygınlık göstermektedir.
Erkek cinsiyet risk teşkil eder. Kızlara oranla 3-4 kat daha fazla görülmektedir. Muhtemelen kültürel ve toplumsal yapı ile ilgili bağlantılar hastalığın seyrini olumsuz etkileyen unsurlardır. Erkeklere sınır koyma konusunda daha inisiyatifin olması ve tanınması DEHB’nun daha sık görülmesine neden olabilmektedir. Erkeklere toplumsal örgütlemede daha fazla ayrıcalık vardır. Dolayısıyla erkek çocuğunun sınır almasına engel olan bir toplumun varlığında erkeklerin hastalık seyri olumsuz etkilenmektedir.
DEHB çocuklarında genellikle otoriter figür eksikliği ya da otoriter olarak çatışma, çocuğu davranışsal olarak sınırlandıran bir aile figürünün olmayışı ya da zayıf karakterde ailenin varlığı görülür. Bazı ebeveynlerin rollerinin farklı olması, rollerde sınır ihlal etmesi çocukların sınır almasında ciddi sorunların görülmesine sebep olabilir.
DEHB olan çocukların neredeyse yarısı ergenlik döneminden sonra spontan revizyona uğrayabiliyorlar. Yaş ilerledikçe inançlar ve ideolojiler, akademik hayat ortaya çıkıyor. Yani çocuğun sınır ihtiyacını karşılayan ögeler hayatına girmeye başlıyor. Fakat yine de diğer yarısı için bir müdahale gerekiyor.
Sınır Eğitimi
Tedavide
- Psikoeğitim; biz psikologlar özellikle aileye durumu açıklanmalıyız. Çocuk ödevini yaparken aile hiçbir müdahalede bulunmasa ve masada otursa dahi, dikkat toplayıcı bir etken oluşturabiliyor. Bu yüzden aile ile çalışmak sorunların birçok alanında yardımcı olacaktır.
- Dikkat eksikliğine bağlı akademik performansta kendi yaş grubunun zihinsel yetisine göre çok aşağıya düşüyorsa ilaç tedavisi gerekebiliyor. Bunun kararını kişiye göre hekim verir.